Enquanto a atenção do mundo está voltada para o vírus Zika se espalhando pelas Américas, grandes áreas urbanas no Sudeste Asiático estão combatendo os surtos de dengue. A doença transmitida por mosquitos causa febre alta, erupção cutânea e dor articular debilitante, e pode evoluir para uma forma mais grave e letal. Uma epidemia em outubro passado varreu Nova Deli, deixando mais de 10 mil pessoas doentes e matando 41, sobrecarregando a capacidade hospitalar da cidade.
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As duas espécies de mosquito responsáveis principalmente pela transmissão da dengue, Aedes aegypti e A. albopictus, vivem próximas aos humanos. Nossas casas são suas casas. Nas áreas urbanas, onde ocorre a maior parte da transmissão de dengue, os booms recentes da habitação forneceram mais lugares não apenas para os humanos viverem, mas também para esses mosquitos. O afluxo de pessoas, o aumento da construção e as viagens contínuas de humanos e mosquitos ao redor do mundo levaram a um aumento de 30 vezes nos surtos urbanos de dengue entre 1960 e 2010, de acordo com a Organização Mundial de Saúde.
Combater este problema significará combinar algumas das medidas de saúde pública mais básicas do mundo, como encanamento e saneamento, com vacinas de alta tecnologia e medidas de controle de mosquitos. O objetivo é proporcionar um lar melhor para os seres humanos enquanto chuta os mosquitos para o meio-fio. Será difícil, diz o especialista em doenças infecciosas Duane Gubler, da Duke-NUS Graduate Medical School, em Cingapura. Mas ele acredita que esse foco duplo pode finalmente fornecer tração contra a doença mortal.
"Se você pode diminuir a população de mosquitos enquanto aumenta a imunidade de rebanho, você pode diminuir a transmissão e prevenir epidemias", diz Gubler.
Um mosquito Aedes aegypti suga o sangue de um humano. O A. aegypti é portador de muitas doenças, incluindo a dengue, e está adaptado para viver entre humanos em cidades densas. (James Gathany / CDC) Os centros urbanos há muito são ímãs para doenças infecciosas. Assim que a humanidade começou a viver nas grandes cidades, as epidemias varreram a população, criando a morte e a miséria numa escala raramente vista.
Então, como agora, as epidemias exigiam a confluência de um grande grupo de pessoas não infectadas, não imunes, com condições adequadas para o patógeno se espalhar. Para doenças transmitidas por vetores, isso também significava a presença do mosquito, carrapato ou pulga que ajudava a mover a infecção de pessoa para pessoa. As grandes cidades colocaram todos esses fatores em proximidade e os resultados foram catastróficos. As primeiras epidemias de peste e varíola na Roma antiga, por exemplo, mataram aproximadamente metade da população.
Mais da metade da humanidade vive nas cidades e essa porcentagem está crescendo. À medida que mais pessoas deixam seu passado agrário para a promessa da cidade grande, muitos centros urbanos cresceram em megametrópoles de mais de 20 milhões de pessoas. Esse rápido afluxo de pessoas levou a favelas em expansão nas maiores cidades do mundo, bem como novas construções em bairros de classe média e alta.
O surgimento da megalópole moderna mostra que os humanos acabaram se adaptando bem a seus arredores lotados, mas o mesmo aconteceu com nossos patógenos microscópicos.
A dengue começou como uma doença de primatas que foi transmitida pelas florestas da África por mosquitos. O vírus se adaptou aos humanos, assim como o mosquito A. aegypti, que transmitiu o vírus do hospedeiro para o hospedeiro em sua saliva. Quando os humanos se mudaram para pequenas aldeias, o mosquito e os vírus que transportava se moviam conosco, causando pequenos surtos de dengue.
O tráfico de escravos africanos transportou o mosquito , que depositou seus ovos nos barris de água a bordo do navio, e doenças como dengue, malária e febre amarela se espalharam pelo mundo. Muitas das primeiras grandes cidades do mundo foram centros de transporte em áreas quentes e úmidas, tornando-os propícios à disseminação de doenças tropicais.
Ainda assim, antes da Segunda Guerra Mundial, os surtos de dengue ocorriam apenas a cada 10 a 40 anos e raramente chamavam a atenção de médicos ou autoridades de saúde pública, diz Gubler. Então, os efeitos da dengue e de outras doenças transmitidas por mosquitos sobre o pessoal militar trouxeram a dengue de volta à linha de frente, assim como o boom populacional do pós-guerra no sudeste da Ásia e a consequente onda de urbanização. Essa mudança transformou a dengue de uma raridade tropical em um grande patógeno urbano.
O investimento inicial em programas de controle de mosquitos desacelerou a transmissão da dengue, mas os cortes orçamentários nas décadas de 1970 e 1980 forçaram os departamentos de saúde a reduzir esses programas. Ao mesmo tempo, a rápida globalização moveu pessoas e agentes patogênicos ao redor do mundo mais rapidamente do que nunca.
As megacidades do mundo também representam outro tipo de risco. O vírus da dengue tem quatro subtipos diferentes e a infecção por um tipo não o torna imune a nenhum dos outros. É um dos fatores que tornam a vacina contra a dengue tão difícil de produzir. Ainda pior, uma segunda infecção com o vírus da dengue não é apenas um inconveniente, mas também potencialmente fatal. Como o sistema imunológico tem visto um vírus intimamente relacionado, ele reage exageradamente quando responde a um segundo subtipo de dengue. O resultado é a febre hemorrágica da dengue, quando uma resposta imune com reação excessiva causa sangramento interno grave e morte.
É mais provável que cidades grandes tenham múltiplos subtipos de dengue circulando ao mesmo tempo, aumentando as chances de desenvolvimento de febre hemorrágica da dengue. O resultado são os explosivos surtos de dengue que agora atacam regularmente cidades tropicais como Nova Délhi, São Paulo e Bangcoc. A dengue é um problema anual em Nova Délhi, com casos aumentando após a temporada anual de monções e chegando ao pico no início do outono.
Exatamente quantas pessoas são afetadas por esses surtos não está claro, porque uma grande proporção da doença ocorre em locais com poucos recursos, onde a vigilância epidemiológica é limitada na melhor das hipóteses, diz Narendra Arora, um pediatra e pesquisador de doenças infecciosas do INCLEN Trust na Índia. Além disso, os sintomas da dengue coincidem com os de outras doenças tropicais, como malária e chikungunya.
A Organização Mundial da Saúde estimou que 20.474 pessoas na Índia sofrem com a dengue a cada ano, mas um estudo de 2014 publicado no American Journal of Tropical Medicine & Hygiene por Arora e Donald Shepard na Universidade de Brandeis mostrou que o número era de cerca de 6 milhões, 300 vezes maior do que as estimativas da OMS.
“Isso mostrou que realmente não sabemos o quanto de dengue existe. Precisamos saber mais sobre o quanto é um problema ”, diz Carl-Johan Neiderud, microbiologista médico da Universidade de Uppsala, na Suécia.
A vista da mesquita do Jama Masjid em Nova Deli, Índia. Nova Déli e seus subúrbios estão entre as maiores megacidades do mundo, com mais de 25 milhões de pessoas vivendo lá. (Kiedrowski, R./Corbis) Poucos países conseguiram controlar a dengue permanentemente, mas aqueles com algum sucesso se concentraram no controle do mosquito.
Infelizmente, medidas antimaláricas, como mosquiteiros tratados com inseticida, não são eficazes contra a dengue porque o A. aegypti é ativo durante o dia, e não à noite, como os mosquitos portadores de malária. A. aegypti também é bastante satisfeito em viver toda a vida dentro de casa, e pode se reproduzir em pequenos volumes de água. Seus ovos podem resistir à dessecação por vários meses, facilitando a sobrevivência de períodos de seca temporários. Isso significa que a água parada nos canteiros de obras e nas favelas fornecem aos mosquitos os locais perfeitos para viver e se reproduzir.
No recente surto em Nova Délhi, as notícias relacionaram a construção de um novo complexo de apartamentos com um grande grupo de casos de dengue. Os cientistas supuseram que os mosquitos que se reproduzem em poças de água no canteiro de obras estavam alimentando os casos de dengue nas proximidades.
Arora diz que estes novos locais de construção não são a principal causa do surto do ano passado, embora ele reconheça que eles podem ter contribuído. Em vez disso, ele diz que o saneamento inadequado e inexistente nas muitas favelas de Nova Délhi é um contribuinte muito maior para os surtos. Muitos dos trabalhadores desses projetos chegam de outras partes da Índia que vêem menos casos de dengue, portanto, é muito provável que não tenham imunidade contra o vírus da dengue. Eles também tendem a viver nas favelas, exacerbando ainda mais o problema.
Para Arora, voltar aos fundamentos da saúde pública como melhorar o encanamento e o saneamento são os primeiros passos. Ele também citou o reforço crescente de uma lei indiana que proíbe a água parada em propriedades residenciais e pátios. As multas para os infratores têm encorajado os moradores a levar as questões de saneamento mais a sério e remover potenciais locais de reprodução de mosquitos das casas. Outras medidas, como instalar ou consertar telas de janelas e consertar portas e tomar o lado de onde os mosquitos podem entrar, também ajudarão a fornecer uma barreira entre humanos e mosquitos.
“Não é apenas a estética do lugar. Uma Índia mais limpa terá um tremendo impacto na saúde ”, diz Arora.
Gubler cita Cingapura como um exemplo de controle efetivo da dengue. Uma combinação de campanhas de educação pública e medidas de controle de larvas e insetos ajudaram a manter a cidade livre de dengue por quase 20 anos. Embora os países em torno de Cingapura estivessem sucumbindo a surtos regulares, "Cingapura permaneceu uma pequena ilha em um mar de dengue", diz ele. “Mas você precisa de vontade política e apoio econômico para que esses programas funcionem. É uma batalha entre economia e saúde pública e a saúde pública sempre perde ”.
Ensaios clínicos de novas vacinas contra a dengue estão em andamento e três candidatos estão se aproximando da aprovação formal. Enquanto isso, testes no Brasil e na Flórida estão testando a eficácia de mosquitos machos estéreis geneticamente modificados, fornecendo outra nova ferramenta na guerra contra a dengue. Gubler está otimista: “Pela primeira vez na minha carreira, temos as ferramentas para controlar essa doença”.
