Por que eu tomo pílulas falsas

Então aqui estão eles - disse John Kelley, pegando um saco de papel da mesa e tirando um grande frasco de comprimidos de âmbar. Ele pareceu momentaneamente incerto. "Eu realmente não sei como fazer isso", ele admitiu.

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"Basta entregá-los", eu disse.

"Não, a maneira como fazemos isso é importante."

Conheço Kelley há décadas, desde que éramos universitários juntos. Atualmente é professor de psicologia no Endicott College e vice-diretor do PiPS, Programa de Estudos em Placebo e Encontro Terapêutico de Harvard. É o primeiro programa do mundo dedicado ao estudo interdisciplinar do efeito placebo.

O termo “placebo” refere-se a uma pílula falsa passada como um medicamento genuíno, ou mais amplamente, qualquer tratamento simulado apresentado como um tratamento real. Por definição, um placebo é um engano, uma mentira. Mas os médicos vêm distribuindo placebos há séculos, e os pacientes os estão tomando e melhorando, graças ao poder da crença ou sugestão - ninguém tem certeza disso. Ainda hoje, quando o uso de placebos é considerado antiético ou, em alguns casos, ilegal, uma pesquisa de 679 médicos e reumatologistas mostrou que cerca de metade deles prescrevem medicamentos como vitaminas e analgésicos de venda livre, principalmente pelo seu valor placebo.

Para Kelley - um humanista frustrado no campo da psicologia cada vez mais biomédico - o efeito placebo desafia nosso foco estreito em pílulas. “Eu estava no ensino médio como psicoterapeuta”, ele me disse uma vez, “e me deparei com um estudo argumentando que os antidepressivos funcionam tão bem quanto a psicoterapia. Não me importei tanto assim, porque gosto de psicoterapia e vejo seu valor. Mas depois encontrei outro estudo mostrando que os antidepressivos na verdade não funcionam melhor que os placebos, e isso definitivamente me incomodou. Isso significava que a psicoterapia não passava de um placebo? Levei um bom tempo para considerar o contrário, que o placebo é uma forma de psicoterapia. É um mecanismo psicológico que pode ser usado para ajudar as pessoas a se curarem. Foi quando eu soube que queria aprender mais.

Há mais uma reviravolta estranha: os pesquisadores do PiPS descobriram que placebos parecem funcionar bem quando um praticante nem tenta enganar um paciente. Estes são chamados de placebos “open label”, ou placebos explicitamente prescritos como placebos.

É aí que eu entro: no momento em que cheguei ao escritório de Kelley, trabalhei com ele por cerca de um mês, desenhando um teste placebo não-oficial de um homem, com o objetivo de me livrar do bloqueio do escritor crônico. os ataques de pânico e insônia que sempre vêm junto com ele.

"Eu acho que podemos projetar uma pílula para isso", ele me disse inicialmente. “Ajustaremos sua pílula escrita para máxima eficácia, cor, forma, tamanho, dosagem, tempo antes de escrever. De que cor você se associa bem com a escrita?

Eu fechei meus olhos. "Ouro."

“Não tenho certeza se o farmacêutico pode fazer metálico. Pode ter que ser amarelo.

Nas semanas seguintes, discutimos meu tratamento com mais detalhes. Kelley havia sugerido cápsulas em vez de pílulas, pois elas pareceriam mais científicas e, portanto, teriam um efeito mais forte. Ele também queria torná-los de curta duração: ele acreditava que um limite de tempo de duas horas reduziria minha tendência a procrastinar. Nós compusemos um conjunto de instruções que cobriam não apenas como levá-las, mas o que exatamente elas fariam a mim. Finalmente, pedimos as próprias cápsulas, que custam uns pesados ​​US $ 405, embora contivessem apenas celulose. Os placebos de rótulo aberto não são cobertos pelo seguro.

Kelley me assegurou. “O preço aumenta o senso de valor. Isso fará com que funcionem melhor. ”

Liguei para a farmácia para pagar com meu cartão de crédito. Depois da transação, o farmacêutico me disse: "Devo aconselhar os clientes sobre a maneira correta de tomar seus medicamentos, mas, sinceramente, não sei o que dizer sobre isso".

"Meu palpite é que eu não posso overdose."

"Isso é verdade."

"Mas você acha que eu poderia ficar viciado?"

"Ah, bem, é uma questão interessante."

Nós rimos, mas me senti desconfortável. A gravadora aberta começou a se sentir como uma daquelas mostras de magia pós-moderna nas quais o mago explica a ilusão mesmo enquanto realiza o truque - exceto que não havia mago. Todo mundo estava inventando enquanto eles continuavam.

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O escritório de Kelley está cheio de gags de placebo. Em sua escrivaninha, há uma garrafa de aspirina de plástico transparente, chamada Para curar a hipocondria, e no peitoril da janela, duas garrafas vazias de vinho marcadas como Placebo e Nocebo, o termo para efeitos negativos induzidos pela sugestão, o gêmeo escuro do placebo.

Um dos elementos-chave do efeito placebo é a maneira como nossas expectativas moldam nossa experiência. Ao entregar as pílulas, Kelley queria aumentar minha “expectativa”, como os psicólogos a chamam, tanto quanto possível. O que ele fez, finalmente, foi mostrar-me todas as coisas de aparência oficial que vieram com as cápsulas amarelas: o frasco de comprimidos, o rótulo, a receita, o recibo da farmácia e a folha de instruções que havíamos escrito juntos, que ele leia para mim em voz alta. Então ele perguntou se eu tinha alguma dúvida.

De repente, estávamos no meio de uma conversa séria sobre meu medo do fracasso como escritor. Havia algo reconfortante em ouvir Kelley responder, com seus modos gentis. Como se viu, esse é outro elemento-chave do efeito placebo: um cuidador empático. A força de cura, ou seja lá como formos chamar, passa pelo placebo, mas ajuda se começar com uma pessoa, alguém que quer que você melhore.

De volta para casa, sentei-me à mesa da sala de jantar com um copo de água e um caderno aberto. "Tome 2 cápsulas com água 10 minutos antes de escrever", disse o rótulo. Abaixo disso: “Placebo, sem recargas”.

Eu desdobrei as instruções:

Este placebo foi concebido especialmente para si, para ajudá-lo a escrever com maior liberdade e com um sentimento mais natural e espontâneo. Destina-se a ajudar a eliminar a ansiedade e insegurança que às vezes podem agir como um obstáculo à sua auto-expressão criativa. As expectativas positivas são úteis, mas não essenciais: é natural ter dúvidas. No entanto, é importante tomar as cápsulas fielmente e de acordo com as instruções, porque estudos anteriores mostraram que a adesão ao regime de tratamento aumenta os efeitos do placebo.

Tomei duas cápsulas e, seguindo as instruções, fechei os olhos e tentei explicar às pílulas o que eu queria que elas fizessem, uma espécie de meditação guiada. Fiquei preocupada que não seria capaz de suspender a descrença por tempo suficiente para deixar as pílulas parecerem reais para mim. Minha ansiedade sobre o fato de não funcionar pode impedi-los de trabalhar.

Nos dias que se seguiram, senti meu nível de ansiedade aumentar, especialmente ao preencher as folhas de autorrelato. Em uma escala de 0 a 10, onde 0 não é ansiedade e 10 é a pior ansiedade que você já experimentou, avalie a ansiedade que sentiu durante a sessão de hoje . Eu estava me dando oito fora de uma sensação equivocada de contenção, embora eu quisesse dar dez.

Então, uma noite na cama, meus olhos se abriram. Meu coração estava batendo. O relógio dizia 3h. Levantei-me e sentei-me numa poltrona e, como o meu frasco de comprimidos estava na mesa, peguei duas cápsulas, só para me acalmar. Eles realmente me fizeram sentir um pouco melhor. De manhã, eu enviei um email para Kelley, que escreveu de volta dizendo que, como qualquer medicação, o placebo pode levar algumas semanas para se chegar a uma dose terapêutica.

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Ted Kaptchuk, o chefe de Kelley e fundador e diretor da PiPS, percorreu um caminho excêntrico. Filho de um sobrevivente do Holocausto, ele se envolveu na política radical na década de 1960 e depois estudou medicina chinesa em Macau. (“Eu precisava encontrar algo para fazer que fosse mais criativo do que ordenhando cabras e não tão destrutivo quanto partes do movimento anti-guerra.”) Depois de voltar para os EUA, ele praticou acupuntura em Cambridge e administrou uma clínica de dor antes de ser contratado em Harvard. Escola de medicina. Mas ele não é médico e seu diploma de Macau nem sequer é reconhecido como PhD no estado de Massachusetts.

O status de Kaptchuk de fora lhe deu uma quantidade incomum de liberdade intelectual. No mundo intensamente especializado da medicina acadêmica, ele rotineiramente cruza as linhas entre pesquisa clínica, história médica, antropologia e bioética. "Eles originalmente me contrataram em Harvard para fazer pesquisa em medicina chinesa, não placebo", ele me disse, enquanto tomamos chá em seu escritório em casa. Seus interesses mudaram quando ele tentou conciliar seus próprios sucessos como um acupunturista com as reclamações de seus colegas sobre a falta de provas científicas. “Em algum momento de minha pesquisa, perguntei a mim mesmo: 'Se a comunidade médica pressupõe que a medicina chinesa é' apenas 'um placebo, por que não examinamos esse fenômeno mais profundamente?'”

Alguns estudos descobriram que, quando a acupuntura é realizada com agulhas retráteis ou lasers, ou quando as picadas são feitas nos lugares errados, o tratamento ainda funciona. Pelos padrões convencionais, isso tornaria a acupuntura uma farsa. Se uma droga não supera um placebo, ela é considerada ineficaz. Mas nos estudos de acupuntura, Kaptchuk ficou impressionado com o fato de que os pacientes em ambos os grupos estavam realmente melhorando. Ele ressalta que o mesmo acontece com muitos produtos farmacêuticos. Em experimentos com pacientes pós-operatórios, por exemplo, analgésicos prescritos perderam metade de sua eficácia quando o paciente não sabia que acabara de receber um analgésico. Um estudo da droga enxaqueca rizatriptano não encontrou diferença estatística entre um rizatriptano rotulado com placebo e um placebo real marcado com rizatriptano.

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Este artigo é uma seleção da edição de maio da revista Smithsonian.

O que Kaptchuk encontrou foi algo parecido com um lugar vazio no mapa. “Na pesquisa médica, todo mundo está sempre perguntando: 'Funciona melhor que um placebo?' Então eu fiz a pergunta óbvia que ninguém estava perguntando: 'O que é um placebo?' E percebi que ninguém nunca falou sobre isso.

Para responder a essa pergunta, ele olhou para trás através da história. O encontro de Benjamin Franklin com o curandeiro carismático Franz Friedrich Anton Mesmer tornou-se uma espécie de paradigma. Mesmer tratou pacientes em Paris do século 18 com uma força invisível que ele chamou de “magnetismo animal”. Franklin usou uma versão inicial do teste placebo para provar que o magnetismo animal não era uma força biológica real. O único erro de Franklin, acreditava Kaptchuk, era parar de desacreditar Mesmer, em vez de entender seus métodos. Sua pergunta seguinte deveria ter sido: "Como uma força imaginária faz bem as pessoas doentes?"

Kaptchuk se vê pegando onde Franklin parou. Trabalhando com Kelley e outros colegas, ele descobriu que o efeito placebo não é um fenômeno único, mas sim um grupo de mecanismos inter-relacionados. É desencadeada não apenas por produtos farmacêuticos falsos, mas pelos símbolos e rituais de cuidados de saúde em si - tudo, desde a picada de uma injeção até a visão de uma pessoa em um jaleco.

E os efeitos não são apenas imaginários, como já foi assumido. A ressonância magnética funcional e outras novas tecnologias estão mostrando que os placebos, como fármacos reais, na verdade acionam neuroquímicos, como endorfinas e dopamina, e ativam áreas do cérebro associadas à analgesia e outras formas de alívio sintomático. Como resultado dessas descobertas, o placebo está começando a perder sua reputação louca .

"Ninguém acreditaria na minha pesquisa sem a neurociência", disse Kaptchuk. “As pessoas perguntam: 'Como o placebo funciona?' Eu quero dizer por rituais e símbolos, mas eles dizem: 'Não, como isso realmente funciona?' e eu digo: 'Ah, você sabe, dopamina' - e então eles se sentem melhor. ”Por essa razão, a PiPS começou a patrocinar pesquisas em genética também.

Depois de me encontrar com Kaptchuk, atravessei a cidade até a Divisão de Medicina Preventiva do Brigham and Women's Hospital para ver a geneticista Kathryn Tayo Hall. Hall estuda o gene da catecol-O-metiltransferase (também chamado de COMT), uma enzima que metaboliza a dopamina. Em um estudo de pacientes em tratamento para a síndrome do intestino irritável, ela encontrou uma forte relação entre a sensibilidade ao placebo e a presença de uma variante da enzima COMT associada a níveis globais mais altos de dopamina no cérebro. Ela também encontrou uma forte relação entre a insensibilidade ao placebo e uma forma de alta atividade da variante da enzima COMT associada a níveis mais baixos de dopamina. Em outras palavras, o tipo de enzima COMT que esses pacientes possuíam parecia determinar se um placebo funcionava para eles ou não.

A COMT é “o gene placebo”? Hall foi rápido em colocar suas descobertas no contexto. “A expectativa é que o efeito placebo seja um nó envolvendo muitos genes e fatores biossociais”, ela me disse, não apenas COMT.

Há outra camada para isso, Hall apontou: os preocupados, pessoas com níveis mais altos de dopamina, podem exibir maiores níveis de atenção e memória, mas também maiores níveis de ansiedade, e lidam mal com o estresse. Guerreiros, pessoas com níveis mais baixos de dopamina, podem apresentar níveis menores de atenção e memória em condições normais, mas suas habilidades aumentam sob estresse. O componente placebo, portanto, se encaixa nos tipos worrier / warrior como se poderia esperar: os worriers tendem a ser mais sensíveis aos placebos; guerreiros tendem a ser menos sensíveis.

Além de ser geneticista, Hall é documentarista e pintor. Nós nos sentamos em seu escritório sob uma pintura que ela havia feito da molécula COMT. Eu disse a ela, um pouco timidamente, sobre o meu teste placebo, não sei como ela reagiria.

"Brilhante", disse ela, e mostrou-me uma caixa de comprimidos homeopáticos que ela toma para ajudar com a dor no braço de uma lesão antiga. “Meu placebo. A única coisa que ajuda.

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Como poderia ser o futuro do placebo? Kaptchuk fala sobre os médicos que um dia prescrevem placebos abertos a seus pacientes como uma maneira de tratar certos sintomas, sem todos os custos e efeitos colaterais que podem vir com produtos farmacêuticos reais. Outros pesquisadores, incluindo os do Instituto Nacional de Saúde Mental, estão se concentrando na capacidade do placebo de ajudar pacientes com sintomas difíceis de tratar, como náusea e dor crônica. Ainda outros falaram sobre o uso dos símbolos e rituais de cuidados de saúde para maximizar o componente placebo dos tratamentos médicos convencionais.

Hall gostaria de ver a pesquisa com placebo levar a medicamentos mais individualizados; Ela sugere que isolar um marcador genético poderia permitir aos médicos adequar o tratamento ao nível individual de sensibilidade do placebo. Kelley, por sua vez, espera que a pesquisa com placebo possa reorientar nossa atenção para a relação entre paciente e cuidador, lembrando-nos de todo o poder de cura da bondade e da compaixão.

Duas semanas depois de voltar de Boston para casa, as cápsulas de escrita pareciam funcionar. Minhas frases eram desajeitadas e lentas, e eu não gostava e desconfiava delas como sempre, mas não as descartei: não queria admitir isso. Nos autorrelatos que eu estava guardando, folhas cheias de anotações como “Mordedinha em vez de apagar”. Quando o desejo de apagar meu trabalho se tornou esmagador, eu pegava umas duas cápsulas extras e as engolia (eu estava bem longe minha dosagem - na verdade, havia atingido os níveis de excesso do Valley of the Dolls ). "Eu não tenho que acreditar em você", eu disse a eles, "porque você vai trabalhar de qualquer maneira."

Uma noite, minha filha de 12 anos começou a ter problemas para dormir. Ela estava chateada com algumas coisas acontecendo com as outras crianças na escola; nós estávamos conversando sobre isso, tentando descobrir a melhor forma de ajudar, mas enquanto isso ela precisava descansar um pouco.

"Você gostaria de um placebo?", Perguntei.

Ela parecia interessada. "Como você toma?"

Peguei minha garrafa e fiz o que John Kelley tinha feito por mim em seu escritório na Endicott, explicando a evidência científica e mostrando a ela o selo impressionante. “O placebo ajuda muitas pessoas. Isso me ajudou, e isso vai te ajudar. ”Ela pegou duas das cápsulas amarelas brilhantes e dentro de alguns minutos estava profundamente adormecida.

De pé na porta, eu agitei mais duas cápsulas na palma da minha mão. Eu coloquei na minha boca e voltei a trabalhar.